1. ข้าพเจ้าในฐานะผู้ร้องทุกข์ได้รับทราบขณะร้องทุกข์แล้วว่า
1.1 ข้อความข้างต้นที่ข้าพเจ้าได้ทำการเขียนหรือบันทึกนั้น ถูกต้องตรงตามเจตนารมณ์ที่แท้จริงของข้าพเจ้าและมีมูลเป็นความจริงทุกประการ ทั้งนี้หากต่อมาได้มีการตรวจสอบพบว่าข้อความดังกล่าวไม่เป็นความจริงและก่อให้เกิดความเสียหายกับบุคคลอื่น ข้าพเจ้าอาจถูกผู้เสียหายดำเนินการทางกฎหมายทั้งทางแพ่งและอาญาต่อไปได้
1.2 ข้าพเจ้ายินยอมที่จะเปิดเผยข้อมูลเรื่องร้องเรียนของข้าพเจ้าต่อหน้าที่ ศดธ. มท. รวมทั้งผู้บังคับบัญชาและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง
1.3 เรื่องร้องทุกข์ที่ข้าพเจ้าได้ร้องไว้ ข้าพเจ้าจะต้องติดตามเรื่องด้วยตนเองในเวลาที่สมควร
1.4 กรณีไม่ติดตามเรื่องเกินกว่า 1 ปี หรือเจ้าหน้าที่ไม่สามารถติดต่อสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ ข้าพเจ้ายินยอมให้ ศดธ. มท. ยุติเรื่องร้องเรียนของข้าพเจ้า
2. ข้าพเจ้าได้รับทราบว่า เรื่องร้องทุกข์ที่ศูนย์ดำรงธรรมกระทรวงมหาดไทยไม่รับพิจารณาดำเนินการ หรือให้ยุติการพิจารณาได้ มีกรณีดังต่อไปนี้
2.1 เรื่องที่ข้าพเจ้าได้ไปใช้สิทธิดำเนินคดีทางศาลแล้ว และเรื่องที่ต้องไปใช้สิทธิทางศาลด้วยตนเอง
2.2 เรื่องที่อยู่ระหว่างการฟ้องร้องเป็นคดีในชั้นศาล หรือเรื่องที่ศาลได้มีคำพิพากษาเบ็ดเสร็จเด็ดขาดแล้ว
